製定和實施患者個案管理計劃首先應（yīng）當從醫（yī）療計劃開始。有條件的地方，逐步增加生活職業能力康複計（jì）劃（huá）。
3.2.3實施個案（àn）管理（lǐ）計劃
個案管理（lǐ）計劃由個案管理員（yuán）負責指導（dǎo）、督促和（hé）幫助患者與家屬執行（háng）。
3.2.3.1危險性評估
危險性評估共分為6級（jí）。
0級：無符合以下1-5級中的任何行為。
1級：口頭（tóu）威脅，喊叫，但沒有打砸行為。
2級：打砸行為，局限在家裏，針對財物。能被勸（quàn）說製止。
3級：明顯打砸行為（wéi），不分（fèn）場合，針對財物。不能接受勸說而停止。
4級：持續的（de）打砸行（háng）為，不分場合（hé），針對財物或人，不能接受勸說（shuō）而停止。
5級：持管製性危險武器的針對人的任何暴力（lì）行為（wéi），或者縱火、爆炸（zhà）等行為。無論在家裏還是公共場合。
個案管理員對新進入個案管理（lǐ）的患者，首先應開展危險性評估。
個案管理員（yuán）在每次隨（suí）訪時，都應進行危（wēi）險性評估，或根據需要隨時進行。一旦發現患者出現危害行為（危險性（xìng）評估在（zài）1級和2級）或者出（chū）現嚴重（chóng）藥物不良反應等需要緊急處置的情況（見“應急醫療處置”部分），應及時請精神科執業醫師會（huì）診，同時向個案管（guǎn）理組長（zhǎng）報告，增加隨（suí）訪頻度，至少1次（cì）/周。發現（xiàn）患者危險性評估（gū）在3級以（yǐ）上（shàng），應及時請精神科執業醫師會診，同時向個案管理組（zǔ）長報告，實（shí）時緊急（jí）住院治（zhì）療。
3.2.3.2管理分級
根據以下要求對個案管理患者分級。
1)一級管理（符合下列其中之一（yī））：（危險性評估為1-5級）A.半年內出現過口頭威脅，喊叫，但（dàn）沒有（yǒu）打砸行為（wéi）；
b.半年內出現過自殺行為或（huò）明顯自（zì）殺企圖者；
C.半年內有影響（xiǎng）社會或家庭的行為者（指衝動、傷人、毀物行為或傾向、或違犯《中華人民共和國治安管理處罰法》的其他行為（wéi））；
D.半年內有明顯幻覺（jiào）、妄想、行為紊亂者。
2)二級管理（符合下列其中之一）：（危險性評估為0級）A.經治療後，精神病（bìng）性症（zhèng）狀基本得到控製，時間持續半年以上、兩年以內，基本能按照醫囑維持治療；
b.曾（céng）有輕度自傷行為或企圖、或有輕（qīng）度衝動行為但對社會、家庭影響極小，但目前無實施的可能性者；
C.病情基本穩定，時間持（chí）續半年以上、三年以內，雖不能或基本不能按照醫囑維持治療，但無（wú）自殺、自（zì）傷行為或企（qǐ）圖、無影響社會或家庭（tíng）的行（háng）為者；
D.治（zhì）療（liáo）或者個人生活料理需要別人協助者。
3)三級管理（符合下列其中之一）：（危險性（xìng）評估為0級）A.病情穩定或基本穩定時間在兩年以上、五年以內，按照醫囑維持治療者；
b.病（bìng）情穩定或基（jī）本穩定時間在三年（nián）以上、五年以內，雖不能或基（jī）本不（bú）能按照醫囑維持治療者，但無自殺、自傷行（háng）為或企圖、無（wú）影響社會或家庭的行為者。
4)四級管理：（危險性評估為0級）病情穩定或基本穩定時間在五年以上，同時無自殺（shā）、自傷行（háng）為或企圖、無影響社會或家庭的（de）行（háng）為者（zhě）。
3.2.3.3分級幹預與報（bào）告
個（gè）案管理員（yuán）按（àn）照“患者基礎管理”中分類幹預的隨訪時間要求開展患者隨訪，填寫《患者個案管（guǎn）理（lǐ）記錄手冊》（附件2），基層醫療衛生機構應每3個月定期將個案管理患者的隨（suí）訪情況填寫《重性精神疾病社區/鄉鎮個（gè）案管理情況季度報表》（表1-7），上報縣級精防機構。
隨訪時間（jiān）要求：
一級管理患者，執行“危重情況緊急處理”和“病情不穩定患（huàn）者（zhě）”的隨訪時間要求。
二級（jí）管理、三級管理（lǐ）患者，執（zhí）行“病情基本穩定患者”的隨訪時間要求。
四級管理患者（zhě），執行（háng）“病情穩定患（huàn）者”的隨訪時間要求。
隨訪內容包（bāo）括：
A.執行患者基（jī）礎（chǔ）管理的隨訪內容和要（yào）求。b.評估患者危險性和各項心理社會功能，提出（chū）個案管理（lǐ）計劃更改建議。C.提出管理等級更（gèng）改建議。D.如發現患者病情變化或者有（yǒu）發生危險性行為的可能，隨時向組長報告（gào），必要時向精神科執業醫師報告。
個案（àn）管理中需要注意的（de）問（wèn）題（tí）：
（1）患者病情（qíng）不穩（wěn）定（dìng），要及時尋找（zhǎo）可能原因，予以相應處理，包（bāo）括提高（gāo）治療依從（cóng）性措施、調整（zhěng）藥物（wù）劑量、種類或者用藥途徑等等。
（2）發（fā）現患者和家屬存在疾病的不良心理反應，要提供心（xīn）理支持以及家庭教育。
（3）發現患者功能缺陷，提供具（jù）體的康複指（zhǐ）導和訓練，介紹到康複機構接受係統康複訓練。
（4）對（duì）於已經（jīng）恢複工作學習者，提供連續性支（zhī）持，處（chù）理壓力和治療相關問題。
（5）與家屬建立良好關係（xì），積極爭取家屬參與個案管（guǎn）理。
3.2.3.4會商與專業指導
個案管理組成員每（měi）3個月會商“病情基本穩定者”的情（qíng）況。會商內容包括：A.根據評估結果（guǒ），修訂個案管理計劃。b.調整患者管理類（lèi）別。C.解決診療工作中其它問題。D.如遇特（tè）殊情況，個（gè）案管理組要隨（suí）時會診（zhěn）討論，必要時邀請精神科執業醫師參加。
精神科執業醫師（shī）每季度（dù）到社區（qū）衛生服務中心和鄉鎮衛（wèi）生院開展工作。內容包括：A.檢查社區/鄉鎮管理的疑難患者（zhě）精神狀況和軀體狀況，製定或更改治（zhì）療用（yòng）藥方案。b.指導個案管理組製定或（huò）更改個案管理計劃。C.幫助（zhù）解決基層人員在工作中遇到的疑難問（wèn）題，指導個案（àn）管理計劃實施。
3.3社區/鄉（xiāng）鎮管理中的藥物治（zhì）療原則
社區/鄉鎮管理中，對（duì）重性（xìng）精神疾病的藥物治（zhì）療原則應該遵（zūn）循《臨床診療指南－精神病學分冊》、《精神疾病診療指南》和《中國精神疾病防治指南》的規定，遵循“安全、早期（qī）、適量、全程、有效、個體化”的原則。患者治療藥物（wù）處方由精神科執業醫師出具。
患（huàn）者治療前，應該由患者或者其監護人簽（qiān）訂知情同意書。精神科執業醫師或者精防醫師需向患者（zhě）及家屬說明藥物性質（zhì）和作用、可能發生的不良（liáng）反應及（jí）對策，爭取他們的（de）主動配合，使（shǐ）患者能遵醫囑按時按量用藥（yào）。
3.3.1安全性
力求做到既能夠通過治療控製症狀，減少疾病造成（chéng）的危害，又避免患者出現嚴重的藥物不良反應。做到以下幾點：
（1）全麵考慮患（huàn）者症（zhèng）狀特（tè）點、年齡、軀體狀況（kuàng）、藥物（wù）的耐受性、有無合並症。
（2）考慮藥物作用的特點。用藥前必須（xū）做好常規體格檢查和神（shén）經係統檢查以及血常規、血生化（huà）（包含肝腎功能）和心電圖（tú）檢查；治療過（guò）程中定期（每季度）對上述項目複查（chá）。
（3）排除（chú）用（yòng）藥禁（jìn）忌證；注意藥物之間（jiān）配伍禁忌。
（4）及時識別和處理藥物不良反應。
（5）必要時請上級醫療單位做血藥濃度檢（jiǎn）測。
3.3.2及時性
一旦確定診斷，盡早治療，爭取最佳療效。
3.3.3有效性
根據疾病表現，選擇（zé）正確藥物種（zhǒng）類和個體化有效治療（liáo）劑量。
3.3.4經濟性
選擇患者經濟條件許可完成全程治療的藥物。
3.3.5個體化
用藥種類和劑型，考慮到患者（zhě）的（de）軀（qū）體特點、個（gè）人意願、長期治療的依從性、既往的療效（xiào）；用藥劑量，應以達到最佳療效和能耐受為目標。
3.3.6單（dān）一（yī）性
除非有必要，抗精神病藥之（zhī）間、抗抑鬱藥之間最好不聯用；急性期治療有效的藥（yào）物則在維（wéi）持期繼續使用。
3.3.7係統性
在足夠劑量、足（zú）長療程後評價療效；有換（huàn）藥指征者（zhě）合（hé）理換藥。
3.3.8長（zhǎng）期性
堅持完成急性治療期、鞏固（gù）治療期（qī）和維（wéi）持治療（liáo）期全程治療（liáo），要（yào）特別注（zhù）意功能（néng）恢複。
3.4效果評估（gū）3.4.1個體（tǐ）效果（guǒ）評估
主要有以下方麵：患者治療有效性、遵（zūn）醫囑情（qíng）況；患者心理功能（néng）、社會功能損（sǔn）害減（jiǎn）輕情（qíng）況（kuàng）；患者（zhě）參與社會生活程度（dù）、能力改善（shàn）或發展情況；患者客觀處境和自我（wǒ）感受（shòu）改善情況（kuàng）等方麵。
3.4.2群（qún）體效果評估
1)患（huàn）者管理率患者管（guǎn）理率＝所有登記在冊的確診患者數/轄區（qū）內（nèi）15歲及以上人口總數×患病率×100%
注：按照浙江（jiāng）省、河北省調查15歲及（jí）以上人群中重性精神疾病患病率為1%。在（zài）缺乏精神疾病流行病學調查的（de）地區，建議（yì）使用此患病率。
2)患者規範管理率患者規範管理率＝每（měi）年按照規範要求進行管理的患者數（shù）/所（suǒ）有登記在冊的確診患者數（shù）×100%
3)顯好率顯好（hǎo）率＝最近一（yī）次隨訪時分（fèn）類為（wéi）病情穩定的患（huàn）者數/所有登記在冊的確診患者數×100%
4)社會活動參與率參與率=（最近一次隨訪時參與社會活動患者數/每年按照規範要求進行管理的患者數）×100%
（參與社會活動（dòng）患者數：是（shì）指生（shēng）活上能處理、參加家務勞動，社會中能夠參加社會生產和社會活（huó）動的精神（shén）病患者數。）
5)管（guǎn）理患者輕度滋事率（lǜ）管理患者輕度滋事率=（已管理患者中輕度滋事人次數（shù）/所有登記在冊的確診患者數）×100%
（輕度（dù）滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育（yù）等處（chù）理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂（luàn）秩序，但沒有造（zào）成生命財產損害的，屬於此類。）
6)管理患者肇事肇禍率管理患者肇事（shì）肇禍率=（已管理患者中肇（zhào）事肇（zhào）禍人次（cì）數/所（suǒ）有登記在冊的確診患（huàn）者數）×100%
（肇事肇禍：包括“肇事行為”和“肇禍行為”二類。肇事行為是指患者行為觸犯了我國《治安管理處罰法（fǎ）》但未觸犯我國《刑（xíng）法》，例如患者（zhě）有行凶傷人毀物等但未導致被害人輕、重傷的（de）。肇（zhào）禍行為是指患者行為觸犯了我國《刑法》，屬於犯罪行為（wéi）的。）
7)患者肇事肇禍率患者（zhě）肇事肇禍率=患者中肇（zhào）事肇禍人次數/轄區內（nèi）15歲及以上人口總數×患病率×100%
4.應急醫療處置
突發重（chóng）性精神疾病，或重性精神疾病患者病情急劇變化，已經出（chū）現（xiàn）或可能出現對自身的傷害（自殺、自傷行為），或者對他人造成傷害、對財物造成重大損失、嚴重擾亂社會治安等（危害社（shè）會行為）；或者出現急性或嚴重藥物不良反應，需要通過應急醫療處置及時采取幹預措（cuò）施，以避免傷害（hài）和損失的發生或者減輕傷害和損失程度。
除已經納（nà）入重性精神疾病管理治療的疾病外，例如（rú）癲癇（xián）所致精神疾病、精神活（huó）性物質（zhì）所致精神疾病等其他精神疾病患者，也可能出（chū）現上述需要應急醫療處置的情況。
在精神（shén）衛生醫療機構對患（huàn）者實施應急醫療（liáo）處置之前（qián），患者家屬或者監護人應在《重性精（jīng）神疾病應急醫療處（chù）置非自願醫療意見書》（表1-8）上簽字同（tóng）意。《非自願治療醫療意見書（shū）》不能及時送達患者家屬或者監護人時，由在現場履行公務的公（gōng）安機關公務人員簽（qiān）字證實。
4.1處置原則
（1）合理：應急醫療處置判斷要準確，方法要恰當，嚴格（gé）遵循相（xiàng）關的法律法規。
（2）及時：工作人員應該（gāi）及時趕到現（xiàn）場，采取幹預措施，盡可（kě）能縮短造成傷（shāng）害和損失的時間。
（3）安全：采取的一切處置措施，均（jun1）旨在保（bǎo）護患者、家屬、周（zhōu）圍人群以（yǐ）及實施應急醫療處置的醫療人員的人身安全；保護公共和私人財物；必要時應聯係當地公安機關協（xié）助。
4.2處置前準備4.2.1應（yīng）急醫療處置組
參加重性精神疾病管理治療工作的精神衛生醫療機構應當建立應急醫療處置組，製定針對危害社會行為的重性精神疾病（bìng）患者的應急醫療處置預案。
應急醫療處置（zhì）組由具（jù）有（yǒu）連續5年以上精神科臨床工作經驗、並且接受過重性精神疾病規範化治療培訓的精神科執業醫師，以及具有連續3年以上精神科臨床工作經驗（yàn）的精神科專業護士組成。組長應為（wéi）具有臨床和應（yīng）急處理經驗的副主任職稱以上精神科高年資醫師。應急醫療處置組人（rén）員實行24小時輪班。在執行應急醫（yī）療處置任務時，所有醫護人員需佩戴胸牌，標明身份。
4.2.2其他參與人員
患（huàn）者家屬或（huò）監護人和（或）公安機關（guān）公務人員，在需要（yào）采（cǎi）取保護性（xìng）或強製性應急醫療處置措施（如保護
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