b.組織診斷或者（zhě）複核診斷基層醫療機構（gòu）篩查上報的疑似患者。
C.登記錄入精神衛生醫療機構提（tí）供的重性（xìng）精神疾病患者出院信（xìn）息將患者納入本地區重性精神疾病管理治療的（de）對象，通知患者居住地社區衛生服務中（zhōng）心或鄉鎮衛生院開展管理。
D.指導社區（qū）衛生服務中（zhōng）心和鄉鎮衛生院製定社區/鄉鎮管理工作方案（àn），開展工作效果評估；定期（qī）統計、分析、評估（gū）和報告社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院（yuàn）患者管理的相關數據和工作信息，提出改進意見和建議；完成年度工作報表。
E.承擔社區衛生和鄉村衛生等基層醫療機構、街道和鄉鎮相關部門工作人員的專業培訓和（hé）管理培訓，開（kāi）展培訓效果評估。
F.承擔（dān）縣級衛生行政部門交辦的任務（wù）。
1.1.4.2疾病預防（fáng）控製機構（gòu）
主（zhǔ）要職責是：
A.承擔同級衛（wèi）生行政部門委托的工作。
b.參與本地區重性精神疾病防治健康教育活動。
C.參與本級（jí）重性精神疾病管理治療信息係統平台的建立與維護。
1.2人（rén）員（yuán）及保障條件1.2.1人員1.2.1.1精神衛生醫療機（jī）構精神衛生醫療機構應根據所在地市重性精神疾病管理治療網絡工作要求和承擔的任務，確定適當數量、業務能力強的（de）精神科執（zhí）業醫師、精神科專業護士專職或者兼職開展重性精神疾病管理治療工作。所有（yǒu）人員在上崗前必須經（jīng）過相關培訓並通過考試。
精神衛生醫療機構要（yào）采取（qǔ）措（cuò）施，保持（chí）從事（shì）重性精（jīng）神疾病管理治療的人員穩定。從事重性精神疾病管理治療（liáo）工作的精神科執業醫師（shī），每月應當有一（yī）定比（bǐ）例時間參加臨（lín）床診療工（gōng）作，以保持其臨（lín）床診療能（néng）力和（hé）知識得到不斷更新。
1.2.1.2精神衛生防治技（jì）術管理和指導機（jī）構
精防機構應根據工作量，確定適當數量、業務能（néng）力強的精神科執業（yè）醫師、精神（shén）科（kē）專業護士以及公共衛生專業（yè）人員專職開展重性精神疾病管理治療工作。所有人（rén）員（yuán）在（zài）上崗前必須經過相關培訓並通過考試。
精防機構要采取措施，保持人員穩定，提高工作能力。
1.2.1.3基（jī）層醫（yī）療（liáo）機構
社區（qū）衛生服務中（zhōng）心、鄉鎮衛生院應（yīng）當根據本（běn）轄區管理的重（chóng）性精（jīng）神疾病患者數量，確定適當人數的執業（yè）（助（zhù）理）醫師、注冊護士專職或者兼職開展重性精神疾病的（de）社區（qū）（鄉鎮）防治工作。所有人員在上崗前必須經過相關培訓和考（kǎo）核。
社區衛（wèi）生服（fú）務（wù）中心、鄉鎮衛（wèi）生院（yuàn）要采取（qǔ）措施，保持從事精神疾病社區（鄉鎮）防治醫師或者護士（以下簡稱“精防醫師（shī）”、“精（jīng）防護士”）人員穩定，不斷提高專業能力。
1.2.1.4疾病預防控製機構
疾病預防（fáng）控製機構應根據其在重性精神疾（jí）病管理治療工作中承擔的不同工作任務以（yǐ）及工作（zuò）量，確定適當數量、業務能力強的相應專業人員專職工作。所有人員在上崗前必（bì）須具備相應崗位的工作能力，經過相關培訓並通過考試。
疾病預防控製機構要采取（qǔ）措（cuò）施，保持（chí）人員穩定，提高工作能力。
1.2.2保障條件
根據承擔重性精神疾病管理治療工作任（rèn）務的各級機構職（zhí）責，參照國家有關部門製定的精神專科機構基本建設標（biāo）準，為重性精神（shén）疾病管理治療任務提（tí）供工（gōng）作用房，安（ān）排人員（yuán）和工作經費，配置相應的儀器設備。
2.患者的發現和登記
符（fú）合（hé）本《工作規範》開展管理治療的對（duì）象（xiàng）為常住重性精神（shén）疾病患（huàn）者。常住重（chóng）性精神疾病患（huàn）者是指在（zài）本轄（xiá）區內有固定居所（包括家庭、康複與照料機構等，精（jīng）神專科醫院除外），並且連（lián）續居（jū）住時間在半年以上的患者。
2.1發現疑似患者2.1.1線索調查
在社區或者鄉（xiāng）鎮開展重性精神疾病管理治（zhì）療工作之初進行（háng），在上級衛生行政部門安排下，由社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院組織，使用《行為異常人員線索（suǒ）調查問題清單》（表（biǎo）1-1），在轄區常住人口（指連續居住在半（bàn）年及以上者）中開展疑似患者（zhě）調查。
在征得監護（hù）人同（tóng）意後（有地（dì）方立法規定的除外），將發現的疑似（sì）患者情況填入《重性精神疾病線（xiàn）索調查登記（jì）表》（表（biǎo）1-2），報縣級精防機構。縣級精（jīng）防機構按照本規範“2.4精神專科診斷與診斷複核”的原則組織診斷或複核診斷。
在線索調查中，要充分依靠鄉鎮（zhèn）政（zhèng）府/街道辦事處、村民委員會/居民委員會（huì）和當地民政、殘聯、救（jiù）助管理站等的力量，提供搜集信息。
2.1.2患者報告
社區衛生服務中（zhōng）心（xīn）和鄉鎮衛生院、社區衛生服務站（zhàn）和村衛生（shēng）室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉鎮政府和村民（mín）委員會，發現有危及他人生命安全或嚴重（chóng）影響社會秩序和形象行為者（zhě）為疑似精神疾病患者時，應立即（jí）撥打“110”向當地（dì）公安機關報警，由公安機關執行公務的人員送往就（jiù）近或者當地衛（wèi）生行政部門指定的精神衛生醫療（liáo）機構明確診斷。
2.1.3精神（shén）專科診斷與診斷複核
重性（xìng）精神疾病的診斷和診（zhěn）斷複核必須由精（jīng）神科執業醫師依據《臨床診療指南－精神病學分（fèn）冊》、《中（zhōng）國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》及（jí）相（xiàng）關診療規範，結合患者精神狀況檢查、既（jì）往病史、體檢和輔助檢（jiǎn）查等（děng）進（jìn）行（háng）。
精神衛生醫療機構在人員資（zī）質、診斷條件具備的情況下，可以作出診斷或複核診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級精神衛（wèi）生醫療機構進行診斷或（huò）者複核診斷。
2.2出院病例（lì）通知
各級精神衛生醫療機構在征得（dé）患者本人，或監護人或近親屬同意並簽署（shǔ）《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同（tóng）意書（shū）》（表1-3）（有地方立法規定（dìng）的除外）後，應在患者出院時將（jiāng）《重性精神疾病患者出院信息單》（表1-4）每月定期通知本機構所在（zài）地的縣級精防機構。後者應每月定期將《出院信息單》轉至患者居住地的縣級精（jīng）防機構。
2.3登記確診患者
縣（xiàn）級精防機構應將線索調（diào）查和患者報告中明確（què）診斷為重性精神疾（jí）病的本地居住患者，以及精神衛生醫療機構治療後出院的患者，納（nà）入本地區重性精神疾病管理（lǐ）治療的對象。同時，通知患者居住地的社區衛生服務中心或者鄉鎮衛（wèi）生院開展患者（zhě）管理，提（tí）供《出院信息單》複印件，並要求基層醫療衛生（shēng）機構上（shàng）報（bào）患者《居民個人健康檔案》相關信息。
縣（xiàn）級精防機構應及時將《出（chū）院信息單》和患者的（de）相關信息錄入全國重性精神疾病（bìng）管理治療（liáo）信息係統。
3.社區（qū）/鄉鎮管理
在精神衛（wèi）生專業機構指導下，由社區衛生服務（wù）機構或農村衛生服（fú）務機構等基層醫療衛（wèi）生機構承擔患者社區/鄉鎮管理，分為患（huàn）者基礎管理、患者個（gè）案管（guǎn）理。
根據《關於促進基本公共衛生服務逐（zhú）步均等化（huà）的意見》要求，所有的社區和農村基層醫療衛生機構均應開展患者基礎管理。
實施（shī）“中央補助地方（fāng）重性精神疾病管理治療項（xiàng）目”的地區，應開展患者個案管理（lǐ）。有條件的其他地區，在做好（hǎo）患者基礎（chǔ）管理的基（jī）礎上，可逐步開展患者個（gè）案管理。
3.1患（huàn）者基礎管理3.1.1危重情況處（chù）置
詢問和檢查有無出（chū）現暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾（jí）病。若有，對症處理後立即轉診。
3.1.2分類幹預（yù）
若無上述危（wēi）重情況（kuàng），應（yīng）進一步對患（huàn）者原有的病情進（jìn）行評估。檢查患（huàn）者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和（hé）意誌行為、自知力等，詢問患者的（de）軀體疾病、社會功能狀況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等，並根據（jù）患者的精神症狀是否消失、自（zì）知力（lì）是否完全恢複（fù）和工作、社會（huì）功能是否恢複以及患者是否（fǒu）存在藥物（wù）不（bú）良（liáng）反（fǎn）應（yīng）或軀（qū）體（tǐ）疾病情況，對患者進（jìn）行分類幹預。
3.1.2.1病（bìng）情穩定患者
病情穩定患（huàn）者，指精（jīng）神症狀基本消（xiāo）失，自知力基本恢複，社會（huì）功能（néng）處於一般或良好狀態，無嚴重藥物不良反（fǎn）應（yīng），軀體疾病穩定的患者。
要求：
若無其他異常，基層醫療衛生機構繼續執行上級醫院製定的治療方案，3個月（yuè）時隨訪。
3.1.2.2病情基本穩定（dìng）患者
病情（qíng）基本穩定患者，指精神症狀、自（zì）知力、社（shè）會功能狀況至少有一方麵較差，處於“病情不穩定”和“病情穩定”之間的患者。
要求：
若無其他異常，基層醫療衛生機（jī）構的醫生可在現用藥物基礎上（shàng）在規定劑量範圍內調整劑量，必要時與患者（zhě）原主管精神科執（zhí）業醫生取得聯係。調整過一次（cì）劑量後（hòu），可連（lián）續（xù）觀察4-6周，若患者症狀穩定或（huò）比（bǐ）上次已（yǐ）有（yǒu）好轉，可維持（chí）目（mù）前治療方案，3個月時隨訪。若仍無效果，轉診到（dào）上級（jí）醫院，2周內隨訪轉診結果。若（ruò）同時（shí）伴有軀體症狀惡化或藥物不良反應，要查找原（yuán）因對症治（zhì）療，2周時（shí）隨訪，觀察（chá）治療效（xiào）果。若有必要，轉診到上級醫院，2周內（nèi）隨（suí）訪轉診情況。
3.1.2.3病（bìng）情不穩定患者
病情（qíng）不穩定患者，指精神症狀明（míng）顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影（yǐng）響社會或（huò）家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病的患（huàn）者。
要求：
基層醫療衛生機構進行對症（zhèng）治療後建議轉診到上級醫院，2周內（nèi）隨（suí）訪轉診情（qíng）況。
3.1.3其（qí）他要求
（1）每次隨訪根據患者病情的控製情況，對患者及（jí）其家屬進行（háng）有針（zhēn）對性（xìng）的健康教育和生活（huó）技能訓練等方麵的康複指導，對家屬提供心理支持和幫助。
（2）每年（nián）應至少進行1次健康檢查，可與隨訪（fǎng）相結合。內容包括血壓、體重、空（kōng）腹血糖，一（yī）般體格檢查（chá）和視力、聽力（lì）、活動能力（lì）的一般檢查，有條件的地區建議增（zēng）加血常規、尿常規、血脂、眼底、心電圖、大便潛血、b超等項目。
（3）有（yǒu）條件的地方建議增加對患者的（de）隨訪次數和工作內容（róng）。
3.1.4記錄和報告
基層醫療衛生機構應按照《國家基本公（gōng）共衛生服務規範》“重性精神疾病患者管理服務規範”的要求，對確診的、在家（jiā）居住患者（zhě）建立“居民個（gè）人健康檔案”和《重性精神疾病患者（zhě）個（gè）人信息補充表》；按規定（dìng）分（fèn）類隨訪幹（gàn）預登記患者，填寫《重性精（jīng）神疾病患者隨訪服務記錄（lù）表》(相關表格參見《國家基本公（gōng）共衛生服務規範》)。
隨訪中，發現患者死亡，或者外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續3次失訪，基（jī）層醫療（liáo）衛生機構應填寫《重（chóng）性精神疾病（bìng）失訪（死亡）患者（zhě）登記表》（表1-5），每月（yuè）定期上報縣級（jí）精防機構。
基層醫療衛生機構應每3個月（yuè）定（dìng）期將基礎（chǔ）管（guǎn）理患者的隨訪情況填報《重性精神疾病社區/鄉鎮基礎管理情（qíng）況季（jì）度報表》（表1-6），上報縣級精防機構。
3.2患者個（gè）案管理
個案管理是指對已（yǐ）經（jīng）明確診斷的（de）患者，根據（jù）患者的社會（huì）、經濟狀況和心（xīn）理社會功能特點與需（xū）求，通過評（píng）估患者的功能損（sǔn）害或者麵臨的主（zhǔ）要問題，有針對性地為患者製定階段性治療方案，以及（jí）生活職業能力康複措施（又稱“個案管理計劃”）並實施（shī），以（yǐ）使患者的疾病得到持續治療、生活能力和勞動能力得（dé）到恢複，實現幫助患者重返社會生活的目的。
隻對（duì）本《工（gōng）作規範》“3.1患者（zhě）基（jī）礎管理”中的“病情基（jī）本穩定患者”開展個案（àn）管理，患者個案管理應在患者基礎管理基礎上，逐（zhú）步開（kāi）展。
3.2.1人員組成
實施患者個案管理的人員應以精（jīng）防醫（yī）師和精防護士為主，可以吸收經過相關培訓並通過考試的（de）社會工作者、心理衛生人員（yuán）參加。所有人（rén）員組成個案管理組，根（gēn）據各自（zì）的專業特長，分工合作對每一名（míng）患者實施管理。個案管理組長一般由精防醫師擔任，也可以由從事個案管理工作（zuò）經驗豐富的精防護士擔任。
根據情況，個案管理組可以吸收社（shè）區衛生服務站、村衛生室經過相關培訓並通過（guò）考試的（de）執業（助（zhù）理）醫師、鄉村醫生、注（zhù）冊護士參加。
經當地街道辦事處、鄉鎮政府同意，可以吸收基層民政、公安、殘（cán）聯等單位和組織的民政幹事、民警、助殘員（yuán）等相關人員，以（yǐ）及（jí）居民委員（yuán）會、村民委（wěi）員會的人員參與患者個案管理。
3.2.2製定（dìng）個案管（guǎn）理計劃
在精神科（kē）執業（yè）醫師指導下，個案管（guǎn）理組負（fù）責（zé）製（zhì）定患者個案管理計（jì）劃（huá），其中，用藥方案由精神科執業（yè）醫師製定。
個案管理計劃分醫（yī）療計劃、生活職業能力康複（fù）計劃2個部分。醫療計劃主（zhǔ）要包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危險性、服藥依（yī）從性和藥（yào）物不（bú）良反應（yīng）檢（jiǎn）查（chá）評估，製定用藥方案。生（shēng）活職業能力康複計劃主要包括患者個人日常
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